El accidente cerebrovascular es la causa principal de muerte en China y segunda causa principal de muerte en el mundo. La prevención primaria es particularmente importante, ya que alrededor del 77% de los accidentes cerebrovasculares son primeros eventos. La incertidumbre se mantiene respecto a la eficacia de la terapia con ácido fólico para la prevención primaria del ictus debido a los datos limitados e inconsistentes.

La mayoría de los ensayos aleatorios pertinentes fueron diseñados para la prevención secundaria y no han demostrado un efecto beneficioso de la suplementación con ácido fólico para la prevención de la enfermedad cardiovascular, aunque los resultados de algunos ensayos y meta-análisis sugieren una reducción específica en el riesgo de ictus.

Esto plantea la posibilidad de que los suplementos de ácido fólico podría ser más eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular que para otros resultados cardiovasculares. Sin embargo, ninguno de los ensayos anteriores tuvo derrame cerebral como resultado primario. Además, el efecto techo en la reducción de accidentes cerebrovasculares en alrededor de 0,8 mg al día de ácido fólico fue evidente en un meta-análisis previo de los ensayos aleatorios. Sin embargo, se llevaron a cabo ensayos más relevantes en regiones con una alta ingesta dietética de folato y / o fortalecimiento de granos con ácido fólico y pueden no haber sido capaz de detectar un efecto beneficioso.

Metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) es la principal enzima reguladora para el metabolismo del folato. Polimorfismo del gen C677T MTHFR conduce a una reducción en actividad de la enzima, lo que resulta en la disminución de los niveles de folato. Un meta-análisis de estudios genéticos sugiere que el efecto de las variantes de genes MTHFR C677T en el riesgo de accidente cerebrovascular puede ser modificado por el estado de folato.

En conjunto, la eficacia de la terapia con ácido fólico en la prevención del ictus debe ser evaluada e interpretada en el contexto de primaria vs prevención secundaria y los efectos individuales y combinados de los niveles de folato de referencia y polimorfismo C677T del gen MTHFR.

La Carrera de China Primary Prevention Trial (CSPPT) fue diseñado para probar la hipótesis de que la terapia con ácido fólico enalapril es más eficaz en la reducción de primera apoplejía que enalapril solo entre los adultos con hipertensión en China.

Los participantes elegibles fueron hombres y mujeres de 45 a 75 años de edad con hipertensión, definida como presión sistólica en reposo sentado de 140 mm Hg o superior o la presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, tanto en la selección y contratación visitas o estaban tomando un medicamento antihipertensivo.

 Los principales criterios de exclusión incluyeron historia médico diagnostica de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (MI, insuficiencia cardiaca, revascularización coronaria o cardiopatía congénita.

Los participantes elegibles, estratificados por MTHFR C677T genotipo (CC, CT o TT), fueron asignados al azar, en una proporción de 1: 1, para recibir 1 de 2 tratamientos: una dosis oral diaria de 1 tableta que contiene 10 mg de enalapril y 0,8 mg de ácido (combinación en un único comprimido fólico; el grupo de ácido fólico-enalapril) o una dosis oral diaria de 1 tableta que contiene 10 mg de enalapril solo (el grupo de enalapril)

Ambos tipos de comprimidos se oculta en una sola cápsula-formulación y eran idénticos en apariencia, tamaño, color y sabor. Todos los investigadores del estudio y los participantes fueron cegados al procedimiento de asignación al azar y las asignaciones de tratamiento.

Durante el período de prueba, el uso concomitante de otros fármacos antihipertensivos (principalmente los antagonistas del calcio o diuréticos), pero no las vitaminas del grupo B, se le permitió.

La eficacia de los suplementos de ácido fólico en la prevención del ictus no está bien establecida. El CSPPT, un gran aleatorizado juicio entre los adultos con hipertensión en China sin antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, encontró que la terapia con ácido fólico enalapril, en comparación con enalapril solo, redujo significativamente la relativa riesgo de primer ictus en un 21%. Además de ajuste para importante covariables, incluyendo los niveles de homocisteína basal, lo hizo no cambiar sustancialmente los resultados.

Clarke et al informaron de un meta-análisis basado en 7 pruebas y no encontró beneficio significativo de la suplementación con ácido fólico en riesgo de accidente cerebrovascular (n = 35 603; cociente de tasas 0,96; IC del 95%, 0,87-1,06). El último y el meta-análisis más completo por Huo et al 14, que incluyó todos los ensayos informados en el meta análisis por Clarke et al, encontró que los suplementos de ácido fólico redujeron significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular (15 aleatorizado ensayos; n = 55 764; riesgo relativo, 0,92; IC 95%, 0,86-1,00; p = 0,04); en particular, entre los ensayos en las regiones que no tienen o su fortificación en ácido fólico es parcial. 

La fuerza variable de la asociación entre el ácido fólico la suplementación y el riesgo de accidente cerebrovascular entre los ensayos pueden deberse a diferencias importantes en el diseño del estudio.

Antes de la CSPPT, se había producido una especial falta de ensayos clínicos aleatorios con adecuado apego en la prevención primaria del ictus. Cuatro ensayos de suplementación con ácido fólico se publicaron. Los 4 estudios entre las poblaciones de pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y ninguno tenían derrame cerebral como resultado primario. El CSPPT, con 637 eventos de accidente cerebrovascular en un tamaño de muestra de 20 702, es de lejos el grande entre los ensayos de prevención primaria del ictus y sólo es superado por VITATOPS5 (principalmente apoplejía recurrencia) entre todos los ensayos de prevención del ictus.

El CSPPT, con datos sobre los niveles de folato de referencia individuales y MTHFR genotipos, ha aportado pruebas convincentes de que nivel de folato línea de base es un determinante importante de la eficacia  de la terapia con ácido fólico en la prevención del ictus.  Aunque anteriormente el meta-análisis de ensayos aleatorios mostraron un mayor beneficio efecto de la terapia con ácido fólico en la prevención del ictus en ajustes bajos de folato, 13-15 estos datos fueron ecológica en la naturaleza. La CSPPT es el primer ensayo aleatorio a gran escala para probar las hipótesis mediantes medidas individuales de los niveles de folato de línea de base.

En esta población, sin la fortificación con ácido fólico, observamos considerable variación individual en los niveles de folato en plasma y mostró claramente que el efecto beneficioso parecía ser más pronunciado en los participantes con los niveles más bajos de folato.

Entre los adultos con hipertensión en China sin antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, el uso combinado de enalapril y ácido fólico, en comparación con enalapril solo, redujo significativamente el riesgo de infarto. Este hallazgo es consistente con un beneficio de uso de folato en los adultos con hipertensión y bajo la línea de base niveles de folato.

Fuente: jamanetwork.com original investigationmarch 15, 2015 efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in china: the csppt randomized clinical trial